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2023-05-25 10:15
覃某，男性，72歲
患者1月前因肺腺癌行“培美曲塞二鈉針 0.80g+貝伐珠單抗 300mg+帕博麗珠單抗 100mg”治療（2022-01-08），20余天前（2022-1-16）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，初始為5-6次/天，為黃色稀水樣，每次量約100-200ml，伴右下腹輕痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黑便、便血，自行應(yīng)用蒙脫石散效果不佳，腹瀉次數(shù)逐漸增加為10余次/天，性質(zhì)同前。
10天前（2022-1-28）就診廣醫(yī)一院呼吸科，完善血常規(guī)提示白細(xì)胞8.90*10^9/L，中性粒細(xì)胞比率80.9%，糞便常規(guī)提示便潛血陽(yáng)性，糞便涂片提示G+球菌和G-桿菌比例為2：1，考慮“免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)性腸炎”，不排除感染性腹瀉，予甲潑尼龍40mg qd+左氧氟沙星0.5g qd+萬(wàn)古霉素125mg qid（口服）+蒙脫石散，治療2天后患者腹瀉減少為2-3次/天，改萬(wàn)古霉素125mg qid（口服）+醋酸潑尼松片30mg bid+雙歧桿菌+蒙脫石散口服出院。出院2天后患者再次出現(xiàn)腹瀉，10-15次/天，性質(zhì)同前。
既往史：確診肺腺癌4個(gè)月，間斷應(yīng)用貝伐珠單抗、培美曲塞二鈉針、奧沙利鉑治療。慢性阻塞性肺病病史5年，未規(guī)律治療。高血壓病史5年，最高收縮壓180mmHg，長(zhǎng)期服用甲磺酸氨氯地平片2.5mg qd控制血壓，自訴血壓控制可。
1.老年男性，亞急性病程，反復(fù)發(fā)作 2.應(yīng)用PD-1抑制劑8天后間斷腹瀉，黃色稀水樣便，數(shù)十次每天，無(wú)粘液膿血，無(wú)發(fā)熱、腹痛，萬(wàn)古霉素治療10余天效果不佳。 3.既往史：肺癌、慢性阻塞性肺病病史、高血壓 4.查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未見(jiàn)明顯異常。 5.便潛血陽(yáng)性，糞便涂片提示G+球菌和G-桿菌比例為2：1 完善相關(guān)檢查 · 化驗(yàn)檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞12.10*10^9/L，中性粒細(xì)胞比率89.3%，血紅蛋白118g/L 便涂片：G+球菌和G-桿菌比例為1：3；便潛血：陽(yáng)性 炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白3.271mg/dL↑，降鈣素原0.191ng/mL↑ 艱難梭菌相關(guān)檢測(cè)： 毒素A和B：陰性 艱難梭菌谷氨酸脫氫酶（GDH）：陽(yáng)性 產(chǎn)毒素艱難梭菌核酸檢測(cè)：毒素B陽(yáng)性 血CMV-DNA定量：<5.0E+02 Copies/mL 血EBV-DNA定量：<5.0E+02 Copies/mL · 腹部增強(qiáng)CT 直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸腸壁水腫增厚 · 腸鏡檢查 直腸和降結(jié)腸散在黏膜充血、水腫、淺表糜爛，病灶間黏膜基本正常，全部有黃白色苔樣偽膜，其形狀為斑片狀或地圖狀，不易剝離。 病理檢查 （結(jié)腸）活檢結(jié)腸黏膜組織，局部表面糜爛，局灶腺體數(shù)量稍減少，并可見(jiàn)隱窩炎及隱窩膿腫形成，固有層內(nèi)較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及散在中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞（熱點(diǎn)區(qū)約25個(gè)/HPF）浸潤(rùn)，腺上皮呈反應(yīng)性不典型增生，未見(jiàn)典型肉芽腫結(jié)節(jié)，未見(jiàn)典型巨細(xì)胞病毒包涵體，組織形態(tài)符合急性活動(dòng)性腸炎，建議結(jié)合臨床排除潰瘍性結(jié)腸炎。 診斷 1. 免疫檢查點(diǎn)相關(guān)性結(jié)腸炎合并艱難梭菌感染性腸炎 2. 慢性阻塞性肺疾病 3. 高血壓3級(jí) 很高危 治療 甲潑尼龍針30mg qd，萬(wàn)古霉素125mg qid，鹽酸小檗堿0.2g tid，美沙拉嗪1g qid 菌群移植2次 隨訪 間斷隨訪2個(gè)月，患者未再發(fā)腹瀉 陶教授表示，目前僅有個(gè)別報(bào)道ICIs相關(guān)性結(jié)腸炎合并CDI，經(jīng)抗感染+激素+5-ASA治療后可明顯緩解。本例病人常規(guī)抗艱難梭菌感染效果不佳，經(jīng)菌群移植后癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)。對(duì)于合并CDI且疾病嚴(yán)重等級(jí)較高的ICIs相關(guān)性結(jié)腸炎，早期應(yīng)用菌群移植是否更好，值得進(jìn)一步探索。
